閉じる

普通免許受付予約

    このたびは受付予約のお申込みありがとうございます。
    当日、受付をスムーズに進めさせていただくため、以下の項目にご回答ください。
    (当日の平均所要時間は約30分、ローンをご希望の場合は約60分程です。)

    * 印は必須項目です。

    ~当校における個人情報の取り扱いについて~

    1. 1 当校は、業務上必要な範囲内で、適性かつ公正な方法により、個人情報を取得します。
    2. 2 当校が取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します。その他の目的に利用することはありません。
      当校で実施する免許取得のための教習に関するお知らせのため。
      当校で実施する講習、認定教育を実施するため。
      当校で実施する教習、講習、認定教育に関する内容の宣伝、サービスなどをお知らせするため。
      当校が行う、各種イベントーン及び交通安全講習会等の開催の案内などをお知らせするため。
      顧客満足度の向上を図ることを目的として、郵便、電話、電子メールなどの方法により、アンケート調査を実施するため。

    病気等の症状等申告

    該当する項目にチェックを入れ、下記に進んでください。

    1 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。
    2 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
    3 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。

    4 過去1年以内において、次のいずれかの状態に該当したことがある。
     ・ 飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
     ・ 病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。
    5 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
    6 1~5に該当する症状はありません。
    お名前 *
    フリガナ *
    生年月日 *
    e-mail *
    e-mail(確認用) *
    ご連絡先(電話など)
    所持免許 *
    ご希望免許 *
    お支払い方法
    教習希望コース
    ご予約希望日 * ※希望日は翌々日より承っております。
    ご予約希望時間 * 第一希望
    第二希望
    ご質問等あれば
    ご記入ください

    ページトップへ戻る